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青岛市长期护理保险制度调研报告

发布日期:2018-09-21 作者:2018年第21期(总第599期) 点击次数: 字体:

根据院内课题“我国长期护理保险政策研究”的计划安排,课题负责人杨良初主任带领孙维、朱坤两名课题组成员于7月15-18日赴山东省青岛市调研长期护理保险的实施情况,课题组通过召开座谈会的方式,重点了解长期护理保险的筹资、服务提供、经办、资金监管等情况,并了解实施过程中存在的主要问题,现将调研情况报告如下。

一、基本情况

青岛市位于山东省东部是山东省经济发展的龙头是我国五个计划单列市之一。2017年全市生产总值11037.28亿元,较年增长7.5%,人均GDP达到119357元。2017年,全年财政总收入3222亿元,增长13.4%。青岛市人口老龄化程度较高,2016年底老龄化率21.3%,高出全国4.6个百分点,其中,失能失智老人近30万,完全失能和重度失智者近10万,医疗护理和生活护理服务需求巨大。

青岛市是人力资源和社会保障部于2016年启动的15个长期护理保险试点市之一。针对失能老人医院不能养、养老院不能医的“两难”困境,青岛市于2012年在全国率先推出了以身体失能老人医疗护理为主要保障内容的长期医疗护理保险制度。2015年结合医保城乡统筹,实现了制度的城乡全覆盖。2017年又在全国率先试点将重度失智老人纳入了护理保障范围。

二、青岛市长期护理保险制度发展情况

青岛市长期护理保险制度试点于2012年正式启动,首先在城镇职工基本医疗保险覆盖对象中试点,主要覆盖失能老人。2015年启动城乡居民基本医疗保险覆盖对象的长期护理保险制度试点。截止目前,青岛市长期护理保险制度已经顺利运行了5年多。

(一)保障对象

青岛市长期护理保险的保障对象为参加城镇职工医保和城乡居民医保制度的失能人群,2017年扩展至重度失智人群。参保人申请护理保险待遇,须经过长期照护需求等级评估,根据评估等级享受相应待遇。截至2017年底,长期护理保险制度覆盖了城乡覆盖845万人,其中城镇职工基本医疗保险对象347万人,城乡居民基本医疗保险对象498万人。

(二)筹资标准

职工长期护理保险的筹资渠道主要有以下四个方面:一是按照《青岛市社会医疗保险办法》第三十四条第一项规定,从职工基本医疗保险历年结余基金中一次性划转;2012年,青岛市从职工基本医疗保险历年结余基金中一次性划转20%共19.8亿元作为城镇职工长期护理保险的启动基金。二是按照城镇职工基本医疗保险缴费基数的0.5%,从职工基本医疗保险统筹基金中按月划转;三是按照基本医疗保险个人缴费基数的0.2%,从应划入在职职工本人医疗保险个人账户的资金中按月代扣;四是财政按照每人每年30元标准予以补贴。五是接受社会捐赠。

居民长期护理保险资金的筹集,按照《青岛市社会医疗保险办法》第三十四条第二项规定,从当年城乡居民基本医疗保险基金抽提取,提取比例为当年居民医保筹资额的10%。

2018年,为了进一步缩小职工与居民在长期护理保险筹资和待遇的差距,青岛市建立职工居民护理保险调剂金,每年从职工和居民护理保险资金中分别按不超过5%的比例划取,统一调剂使用。

为了减轻长期护理保险基金的压力,青岛市建立延缓失能失智预防保障金,每年从职工和居民护理保险资金中分别按不超过1%的比例划取,并接受社会各界捐赠,统一用于延缓失能失智预防工作。

(三)保障范围

青岛市长期护理保险的保障范围主要包括急性期后的健康管理和维持性治疗、长期护理、生活照料、功能维护(康复训练)、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等基本照护服务。根据失能人员多样化照护需求,主要覆盖以下服务:一是专护。“专护”主要针对重症失能人员,依托二三级医院专护病房提供较高医疗条件的医疗护理服务。二是院护。“院护”主要针对终末期及临终关怀人员,主要依托医养结合的养老机构提供长期护理和临终关怀服务。三是家护。由护理服务机构照护人员通过上门形式,提供长期居家照护服务。四是巡护。由护理服务机构(含一体化管理村卫生室)照护人员通过上门形式,提供巡诊照护服务。

针对重度失智老人,实行“失智专区”管理,建立了“长期照护”、“日间照护”、“短期照护(喘息服务)”三种服务形式。“长期照护”,指失智老人入住“失智专区”长期接受24小时在院照护服务,重点解决家庭照料者白天晚上没有照护能力问题;“日间照护”,指失智老人在“失智专区”接受日间照护服务,重点解决部分家庭白天照护难问题。短期照护(喘息服务),为失智老人提供几天到几十天不等的全天照护,原则上一个年度不超过60天,旨在给长期照护失智老人的家庭照料者提供喘息休整时间,缓解长期照护压力,使其在工作、出差、生病、疲劳时得到短时间的帮助,防止老人被迫长期入住机构,促使其充分利用家庭照护资源。

(四)支付方式

针对“专护”、“院护”、“家护”、“巡护”四种护理服务模式,护理保险基金对护理服务机构的定额包干结算标准分别为180-210元/天、65元/天、50元/天、1500—2500元/年。针对失智专区中“长期照护”、“日间托管”、“短期照护(喘息服务)”三种服务形式,护理保险资金对护理服务机构的包干结算标准分别为65元/天、50元/天、50元/天。政策报销比例,参保职工90%,一档参保居民80%,二档参保居民60%。

(五)经办与监管

为了解决经办能力不足问题,青岛市建立了社商合作经办机制,引入了商业保险公司参与长期护理保险的经办和监管工作,提高了经办管理效率。为了保障制度持续稳健运行,青岛市建立了一系列的监管服务机制:一是享受护理保险待遇人员资格准入制度。只有经ADL(失能)、MMSE(失智)评估后符合完全失能和重度失智条件的参保人,方可享受护理保险待遇。二是护理服务机构资质准入制度。明确准入条件和标准等,以确保护理服务的专业化,并实行协议管理。三是实行APP智能监管。通过GPS定位、指纹识别等技术手段,对服务情况实时监控,确保服务质量和基金安全。四是对医疗护理服务全市统一实行标准化管理。标准化管理流程图在全市护理保险定点机构统一上墙公布,主动接受监督。

三、青岛市长期护理保险取得的初步成效

青岛市长期护理保险制度经过5年多的试点运行,取得了一定成效,个人家庭负担有所减轻、护理机构得到发展、基金支出绩效较好,为我国探索长期护理保险制度提供了依据。

(一)初步建立了长期护理保险的筹资机制,保障了制度运行的可持续性

青岛市长期护理保险制度筹资机制逐步从原来单一的医保基金划拨,向单位、个人、财政、医保、社会捐助等多渠道筹资机制转变,各方共担筹资责任,保障了长期护理保险制度的可持续发展。从2012年至今的职工长期护理保险基金的收支情况看,当年基金均有结余,基金运行的可持续性较好(表1)

表1  青岛市城镇职工长期护理保险基金收支情况

年度

基金收支(万元)

人均收支(元)

收入

支出

收入

支出

2012

13498

5760

46.76

19.95

2013

36328

17593

120.12

58.17

2014

40729

32725

129.72

104.23

2015

58724

29084

181.04

89.66

2016

47818

26900

144.16

81.10

2017

51905

27332

149.40

78.67

 

从职工和居民护理保险资金中提取不超过1%的资金,建立延缓失能失智预防保障金,用于延缓失能失智预防工作,既体现了关口前移的理念,又减轻了长期护理保险基金的支出压力。

(二)保障民生,破解了医养两难

青岛市长期护理保险基金累计支出15.15亿元,累计超过5万名失能失智人员(部分人员多年度连续享受待遇)获得了医疗护理和生活护理服务(表2、表3),平均年龄80.4岁,享受失智待遇最长者100岁。其中,超过1.5万名老人有尊严地走完了生命的最后旅程,平均在床生存时间310天。护理保险不设起付线,职工报销90%,居民报销70-80%。享受护理保险待遇的参保人人均床日费用56.2元,个人负担仅4.2元,入住机构的失智老人生活照料费降低500元-1000元不等,大大减轻了个人和家庭照料及经济负担。

 表2  2012-2017年青岛市城乡居民长期护理保险基金收支情况

年份

基金收支(万元)

人均收支(元)

收入

支出

收入

支出

2012

8527

660

111.16

8.60

2013

2700

2425

32.90

29.55

2014

2554

4822

4.99

9.43

2015

27152

1790

54.66

3.60

2016

7296

1200

14.76

2.43

2017

10034

1219

20.15

2.45

表3  2012-2017年青岛市长期护理保险制度待遇享受人数

 

待遇享受人数

2011

3041

2012

5969

2013

16331

2014

25158

2015

21336

2016

18607

2017

18986

备注:职工居民人数难以细分,目前居民护理保险每年待遇享受人数约2500-3000人。

(三)政策引导,长期护理服务体系基本建立

青岛市通过实施长期护理保险制度,吸引了社会资本(包括外资)踊跃投入青岛养老领域,助推长期护理服务体系建设。截至2018年6月,青岛市护理保险定点服务机构发展到638家,其中,承担“专护”业务的二、三级定点医院20家,承担“院护”业务的医养结合机构71家(6家失智专区试点机构),承担“家护”业务的社区医疗机构570家。民营机构占95%,承担了98%的业务量,成为护理服务的绝对主体。同时,承担农村“巡护”业务的卫生院(室)等基层医疗机构也发展到356家,青岛市初步构建起了适应老龄化发展的长期护理服务体系

(四)与基本医疗保险制度有机衔接,提高了资金的使用效率

青岛市将长期护理保险制度与职工医保和居民医保制度有机衔接,有助于解决社会性住院问题、长年住院压床等问题,节约了医疗资源和医保基金,也降低了失能、失智居民的家庭负担,提升了他们的生活质量。截至2017,长期护理保险累计支付15.15亿元,共购买了2500多万个床日的护理服务,同样的资金只能购买二、三级医院171万天的住院服务,医保基金使用效益大大提高。建立了职工和居民的调剂基金,有助于缩小职工和居民在长期护理保险保障方面的差距。

 四、调研发现的问题

(一)筹资与待遇不均衡,不同人群的筹资标准和待遇仍存在较大差距

城镇职工医保覆盖对象筹资水平和待遇保障水平均高于居民医保覆盖对象,且两类人群的受益比例差别较大。2013年以来,青岛市长期护理保险每年受益人数达2万人左右,其中居民医保覆盖人群的受益人数仅为3000人左右;职工医保覆盖对象的受益比例居民医保覆盖对象的5倍以上。究其原因,一是居民医保覆盖人群对该制度了解不够,居民尤其是农村居民对护理保险的接受程度较低,导致服务利用不足;二是因为城乡居民支付能力较低,长期护理保险制度的待遇也较低,导致个人负担较重,影响了居民对护理服务的利用。

(二)养老、护理服务体系仍然比较脆弱,难以满足群众的护理服务需求

尽管在长期护理保险基金的支持下,青岛市财政、卫生计生、民政、人社、残联等部门加大了对养老、护理体系的支持力度,但中低端的养老护理床位仍然不足,针对失智患者的养老、护理机构与实际群众需求存在较大差距,养老、护理机构和从事养护服务的人力资源均存在较大的缺口。

(三)长期护理保险制度尚未独立运行,基金监管与政策执行能力亟需加强

长期护理保险基金没有专户管理,制度已经运行超过5年,但基金仍然与医保基金混在一起,基金的独立性有待加强,青岛市长期护理保险基金分账核算与管理工作才刚启动;政策执行与制度设计的预期存在较大差异,职工长期护理保险基金筹集较多,年度基金结余较大;居民长期护理保险基金筹集受限于居民医保基金的运行,基金筹集不到位现象时有发生,基金的监管和政策执行能力有待加强! 

(四)长期护理保险基金实行现收现付还是纵向积累平衡仍有待探索

职工护理保险在制度设计上类似纵向积累制(制度实施之初从职工基本医疗保险历年结余基金中一次性划转20%共19.8亿元作为城镇职工长期护理保险的启动基金),但居民护理保险实行的是现收现付。两类对象的长期护理保险制度筹资与支付如何平衡?未来两类人群的长期护理保险制度能否并轨?这些问题均有待进一步探索。

(五)对长期护理保险制度运行缺乏分析,对制度的评价亟需加强

青岛市长期护理保险制度已经试点超过5年,但长期护理保险制度的运行分析不足,长期护理保险制度的基金收支、人员受益等基础信息难以及时提供,对长期护理保险制度的运行评价关注不够。长期护理保险制度的试点对于职工医保和居民医保基金的影响缺乏分析,对长期护理保险制度是否缓解老年人社会性住院等重点问题缺乏数据支撑。

五、建议

(一)进一步完善筹资机制,缩小不同人群之间的待遇差距

进一步完善筹资机制,合理确定个人筹资标准和筹资水平;逐步提高城乡居民基本医疗保险覆盖对象的筹资水平,逐步建立统一的基金池,避免固化城乡之间、正式就业与非正式就业人群在长期护理保险方面的待遇差距。加大政策宣传力度,增加城乡居民对长期护理保险制度的认识和了解,逐步扩大制度的受益面。

(二)进一步加强养老、护理服务体系建设,满足人民群众对养老和护理服务的需求

长期护理保险制度的试点,增加了群众对医疗护理和生活护理服务的支付能力,群众的护理服务需求能否得到满足,主要取决于现有的养老和护理服务体系建设。从青岛市的实际情况看,中高端的护理服务供给增加较快,但中低端的护理服务供给不足,收入相对较低群众的护理服务需求难以得到满足,应进一步加强养老、护理服务体系建设,更好地满足群众对养老和护理服务的需求。

(三)建议长期护理保险基金管理采取现收现付制,避免增加企业负担和财政支出压力,避免基金沉淀过多

建议合理确定长期护理保险制度的筹资标准,合理确定个人筹资责任;加强基金监管,基金管理建议采取现收现付制,避免增加企业负担和财政支出压力,同时避免长期护理保险基金沉淀过多。

(四)加强评估总结,为进一步建立健全长期护理保险提供证据

一是加强对长期护理保险基础信息和基础数据的收集和管理,为循证决策奠定基础;二是评估长期护理保险制度的实施对基本医疗保险基金运行的影响和对老年人社会性住院的影响;三是综合评估长期护理保险单独运行的优劣。

 

 

   调研组成员:杨良初  朱  坤  孙  维

   报告执笔人:朱  坤

 

 

 

 

 

报:中财办、深改办、中共中央政策研究室、全国人大财经委、全国人大预算委、

国务院研究室、国务院发展研究中心、全国政协研究室、中国财政学会会长、

副会长;

    财政部部长、副部长、纪检组长、部长助理。

送:国务院有关部委、科研单位、财政部各司局。各省、自治区、直辖市及计划单列市

财政厅(局)、科研所。

签发人:刘尚希